Aanmelden 100% online

Psychologiepraktijk Eline Biesheuvel
secretariaat@psychologiebiesheuvel.nl
072 820 0371
bereikbaar op werkdagen tussen 09.00-11.00 uur en 14.00-16.00 uur

Kind/Jeugd aanmelden

Vul hieronder uw gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.

Let op: het aanmeldformulier werkt niet met de verouderde internetbrowser ‘Internet Explorer’. Gebruik in plaats daarvan Firefox, Chrome, Edge of Safari.

Geslacht

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

BSN nr:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Uw huisarts:

Naam huisartsenpraktijk:

Huisarts adres:

Huisarts postcode:

Plaats huisarts:

Zorgverzekeraar:

Zorgverzekering klantnr:

Is er sprake van verzuim?

Ja Nee

In verwachting?

Ja Nee N.v.t.

Bevallen in de afgelopen 12 maanden?

Ja Nee N.v.t.

Heeft u last van een van onderstaande klachten?

Gedachten aan de dood?

Ja Nee

Overmatig gebruik van alcohol en of drugs?

Ja Nee

Levenslang bestaande psychische klachten?

Ja Nee

Psychotische of dissociatieve klachten?

Ja Nee

Indien u last heeft van een van deze klachten, wordt u eerst gebeld alvorens u gepland kan worden voor intake.

Als u eerder een hulpverlening/behandeling heeft gehad, geef antwoord op de volgende vragen.

Heeft u eerder hulpverlening gehad?

Ja Nee

Zo ja, in welk jaar en waarvoor? Welke diagnose(s) is toen gesteld?

Geef hieronder een korte omschrijving van de klachten waarvoor u hulp zoekt.

Doelstellingen voor het traject:

Beschrijf in het kort uw klachten:

Akkoordgaan:

Vink het vakje aan om akkoord te gaan met onze voorwaarden, en dat u in het bezit bent van een geldige verwijsbrief van huisarts, POH, jeugdarts of medische specialist. Indien u niet akkoord gaat, kan de aanmelding niet afgerond worden.

* Om in aanmerking te komen voor vergoeding heeft u een juiste verwijsbrief van de huisarts nodig, met daarin vermeld de AGB code van de huisarts en dat het gaat om een traject in de Basis GGZ.

Contactgegevens

Psychologiepraktijk Eline Biesheuvel
Locatie Alkmaar
Gezondheidscentrum Alkmaar
Postadres: Frans Halsstraat 49
1816 CM Alkmaar, Noord-Holland
Bezoekadres: Vermeerstraat 54
1816 CL Alkmaar, Noord-Holland
Routebeschrijving

Locatie Heerhugowaard
Gebouw Forum
Stationsplein 59
1703 WE Heerhugowaard, Noord-Holland
Routebeschrijving

Locatie Schagen
Rensgars 3
1741 BR Schagen, Noord-Holland
Routebeschrijving

072 820 0371
secretariaat@psychologiebiesheuvel.nl
psychologiebiesheuvel.nl
Rekeningnummer: NL70RABO0341881406

Lid van

NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen)
LVVP (Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten)
VGCT (Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie)
LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap)
KiBG (Keurmerk GBGGZ)
SKJ (Stichting Kwaliteitsregister Jeugd)
WNT

AGB-code zorgverlener: 94006799
AGB code- praktijk: 94063408
KvK: nr 68480369

Wat betekent BIG?

De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) regelt onder meer de bevoegdheid om een beroep in de individuele gezondheidszorg te mogen uitoefenen. Alleen wie aan de wettelijke opleidingseisen heeft voldaan, kan zich laten inschrijven in het BIG-register.

Medewerkers BIG-registratienummers
E. Biesheuvel BIG-registratienummer: 69911422325
M. Doodeman BIG-registratienummer: 29918467325
M. Linders BIG-registratienummer: 79914861125
B. van Veen BIG-registratienummer: 89064753025
E. Willems-Tuinenburg BIG-registratienummer: 69914931125
C. Slooten BIG-registratienummer GZ psycholoog: 89006884625 en
BIG Psychotherapeut 19006884616
P. Kant-van Elk BIG-registratienummer: 69924201425
Z. Postma BIG-registratienummer: 29927439625
H. Wolters BIG-registratienummer: 19923866925
E. van Koten-Admiraal BIG-registratienummer: 69919263525
R. Kamp BIG-registratienummer: 29928788325
S. Swen BIG-registratienummer: 79931492325
D. van der Raaij BIG-registratienummer: 39932283025
I. Kauw BIG-registratienummer: 69910947525
A. Bolten BIG-registratienummer: 69923782125