Jongvolwassenen 18-23 jaar aanmelden

Let op: U KUNT ZICH PAS AANMELDEN BIJ ONZE PRAKTIJK INDIEN U IN HET BEZIT BENT VAN EEN GELDIGE VERWIJSBRIEF VAN HUISARTS, POH, JEUGDARTS OF MEDISCH-SPECIALIST!

Vul hieronder uw gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.


Als u eerder een hulpverlening/behandeling heeft gehad, geef antwoord op de volgende vragen.


Geef hieronder een korte omschrijving van de klachten waarvoor u hulp zoekt.

Keuzedagen: Geef aan welke dagen u NIET beschikbaar bent.

* Om in aanmerking te komen voor vergoeding heeft u een juiste verwijsbrief van de huisarts nodig, met daarin vermeld de AGB code van de huisarts en dat het gaat om een traject in de Basis GGZ.

* Voordat u op de verzendknop drukt, scrolt u naar de bovenkant van het formulier om te controleren of alle verplichte velden zijn ingevuld.